8447 0
Важнейшим направлением государственной политики в сфере здравоохранения последних 15 лет стало внедрение обязательного медицинского страхования (ОМС). С принятием в 1991 г. и введением в действие в полном объеме в 1993 г. Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» по существу началось формирование экономически ориентированной модели организации медицинской помощи с многоканальной системой финансирования. Очевидно, что этот закон сегодня по многим положениям можно признать морально устаревшим, однако есть еще одна серьезная проблема. Дело в том, что в ходе внедрения и реализации системы ОМС допускалась порочная практика нарушения закона. Негативные последствия правового нигилизма в управлении системой ОМС, усугубляемые неизбежными финансовыми трудностями в условиях экономического кризиса, создают неопределенность перспектив развития этой системы и ведут к дальнейшей дискредитации самой идеи ОМС в общественном сознании.
Одной из сложных проблем ОМС остается проблема планирования в здравоохранении. С 1999 г. планирование медицинской помощи населению России осуществляется с использованием программно-целевого метода по основным видам медицинской помощи на душу населения в год, а реализация программы государственных гарантий - через госзаказ, представленный соответствующими плановыми показателями. Эта система нуждается в совершенствовании, поскольку она в лучшем случае ориентирована на решение задачи определения бесплатной стоматологической помощи, а порядок и условия ее предоставления до сих пор четко не определены и требуют более точной конкретизации.
Следует отметить, что стоматологическая часть программы государственных гарантий не имеет научного обоснования. Ситуация осложняется тем, что в стране нет ни общепризнанной единой методики определения показателей потребления стоматологических услуг населением, ни постоянно действующей общенациональной системы мониторинга стоматологической заболеваемости населения. В официальных государственных докладах о состоянии здоровья граждан России отсутствует информация о стоматологической заболеваемости, а данные специальной литературы носят фрагментарный характер и в лучшем случае могут являться основой для расчета коэффициентов потребления стоматологических услуг только в отдельных регионах страны.
Как справедливо отмечает в своем исследовании И.С. Кицул (2002), принцип, используемый при обосновании программы государственных гарантий, не предусматривает научно обоснованного расчета объема стоматологической помощи. Использование показателя «число посещений» применительно к стоматологической помощи, нельзя признать методически корректным, поскольку оценка работы врача-стоматолога по числу посещений не отражает истинной картины в отношении его трудозатрат. В свою очередь вызывает сомнения и предлагаемый прием для перевода УЕТ в посещения (коэффициент 0,76), использование которого не только искажает истинные объемы оказанной стоматологической помощи, но и занижает их.
Анализ применяемых подходов к обоснованию объемов стоматологической помощи населению убеждает в необходимости методологии, основанной на оценке истинных уровней потребности населением стоматологической помощи. В этой связи чрезвычайно актуальной представляется задача создания современной системы планирования стоматологической помощи, важнейшим элементом которой должен быть мониторинг стоматологической заболеваемости.
В основе формирования любой системы находится ее организационная структура и, прежде всего, субъекты, входящие в ее состав. Как известно, основными субъектами ОМС по закону являются застрахованные граждане, страхователи, страховщики и медицинские учреждения. Кроме того, по правовому статусу к косвенным субъектам ОМС можно отнести органы государственной власти, профессиональные медицинские ассоциации и фонды ОМС.
Согласно логике действующего законодательства и современным экономическим реалиям отношения по организации и финансированию стоматологической помощи в системе ОМС должны носить гражданско-правовой характер. При этом взаимодействие юридически самостоятельных хозяйствующих субъектов должно строиться на основе соответствующих договоров, выполнение которых обеспечивает в конечном итоге гарантии оказания гражданам бесплатной стоматологической помощи. Такое положение закреплено де-юре. Однако существующая де-факто схема организации стоматологической помощи в системе ОМС выглядит иначе. Вместо гражданско-правовой модели на принципах социально-значимого партнерства сформировалась выраженная административная модель регулирования отношений в системе ОМС при доминирующей роли органов государственной власти и фондов ОМС, фактически полностью узурпировавших полномочия по определению правил организации медицинской помощи в системе ОМС. Данная ситуация с ее порочными последствиями достаточно ярко проявляется на примере проблемы тарификации медицинских услуг.
В соответствии со статьей 24 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» тарифы на медицинские услуги при ОМС устанавливаются соглашением между страховщиками, органами государственного управления, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Следовательно, согласование тарифов на стоматологические услуги и порядка их индексации должно осуществляться совместными решениями этих равноправных сторон. Однако на практике такое согласование происходит крайне формально путем подписания соответствующих тарифных соглашений, причем зачастую без участия профессиональных стоматологических ассоциаций.
На основании официальных сведений Федерального фонда ОМС о деятельности стоматологических учреждений в системе ОМС за 2007 г. проведен расчет показателей фактического финансирования стоматологической помощи в 85 субъектах Российской Федерации. При этом стоимость 1 УЕТ в регионах варьировала в широком диапазоне: от 13,11 руб. в Тульской области до 178,04 руб. в Чукотском автономном округе. Такие диспропорции показателей финансового обеспечения стоматологической помощи населению в одной стране вряд ли можно объяснить влиянием региональных коэффициентов.
Проблема недофинансирования стоматологических учреждений в системе ОМС упирается в несоответствие установленных тарифов размерам необходимых затрат на оказание стоматологической помощи. При формировании тарифов на стоматологические услуги обычно учитываются только расходы по таким статьям, как заработная плата с начислениями, медицинские расходы (на медикаменты, материалы, инструментарий) и расходы на мягкий инвентарь по его износу. За счет средств ОМС не возмещаются другие издержки, в том числе затраты по содержанию зданий, приобретению и эксплуатации оборудования и т.д. Фактически источником для покрытия дефицита финансирования деятельности по оказанию бесплатной стоматологической помощи в основном являются доходы от реализации платных услуг.
Важно учесть, что по закону тарифы на медицинские услуги в системе ОМС должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Следовательно, все затраты, связанные с выполнением стоматологического раздела программы ОМС, должны в любом случае покрываться тарифами на стоматологические услуги. Поскольку тарифное регулирование призвано обеспечить баланс доходов и расходов, адекватные тарифы могут быть установлены только при наличии соответствующих финансовых ресурсов. Если же необходимые средства отсутствуют, то должны сокращаться объемы и перечень бесплатных медицинских услуг, а не размеры тарифов.
В условиях развития ОМС особую актуальность приобретает задача создания системы управления качеством стоматологической помощи. Однако в здравоохранении проблема качества решается главным образом через контроль. В официальных документах Минздрава РФ прослеживается идеология административного контроля качества, а не создания систем управления качеством, хотя известно из зарубежного и отечественного опыта, что качество не возникает в процессе контроля, а создается на каждом этапе оказания медицинской услуги (М.А. Садовой, И.Ю. Бедорева, 2008).
С введением системы ОМС функция контроля качества медицинской помощи была закреплена за страховыми компаниями, поскольку они экономически заинтересованы в таком контроле, располагая полномочиями применять штрафные санкции. Но контролирующая деятельность страховщиков зачастую сводится лишь к тому, что они фактически проводят так называемую медико-экономическую экспертизу, целью которой является проверка правильности тарификации услуг, а отнюдь не оценка качества медицинской помощи. Между тем, Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 г. № 363/77, официально закрепивший основы ведомственного и вневедомственного контроля, через 10 лет после издания признан утратившим силу в связи с несоответствием требованиям, предъявляемым к нормативным актам.
Таким образом, критический анализ сложившейся ситуации позволяет выделить следующие основные проблемы организации стоматологической помощи в системе ОМС:
- декларативность и неконкретность государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной стоматологической помощью;
- противоречие между сложившимся порядком взаимоотношений субъектов ОМС и принципами действующего закона;
- несовершенство применяемых методик формирования и обоснования стоматологического раздела программы ОМС;
- несоответствие тарифов реальным затратам на оказание стоматологической помощи;
- отсутствие единой системы управления качеством стоматологической помощи.
Е.О. Данилов
г. Санкт-Петербург
В статье представлен анализ оказания стоматологической помощи взрослому населению в г. Уфе по актам экспертизы стоматологической помощи за 2013 год, дана оценка качества медицинской помощи. Среди анализированных карт больных женщины составили 66,3 %, мужчины – 33,7 %. Среди больных наибольшее количество было в возрастных группах 20–29 лет – 24,5 %, 50–59 лет – 19,4 % и 60–69 лет – 14,3 %. Среди обратившихся по поводу лечения кариозных зубов женщин было больше в 2,1 раза, чем мужчин (68,2 % против 31,8 %), по поводу пульпита соответственно в 2,8 раза больше (73,9 % против 26,1 %). Среднее количество страховых случаев по кариесу на каждого мужчину больше, чем на женщину, данный показатель по возрастным группам распределился следующим образом: 7,0 страховых случаев пришлось на группу 40–49 лет, 5,3 страховых случая – на 18–19 лет и 3,7 случая – на возраст 20–29 лет соответственно; на каждую женщину – 5,3 страховых случая в возрасте 18–19 лет, 4,6 случая в возрасте 20–29 лет и 4,3 случая в возрасте 30–39 лет. Дефекты при лечебных мероприятиях составили 17,6 % (155 из 882). Из них эксперты выявили следующие несоответствия стандартам: лечение отсутствующего зуба (2,4 %), отсутствие описания рентгенографии (2,0 %), отсутствие проведения контрольной рентгенографии при лечении осложнённых форм кариеса (6,8 %), проведенная некачественная обтурация корневых каналов (8,1 %), отсутствие документа об информированном согласии пациента на лечение (10,1 %), дублирование записей о проведенных мероприятиях ранее (12,2 %) и т.д.
страховой случай
городское население
экспертиза качества медицинской помощи
стоматологическая помощь
1. Денисова Е.И. К проблеме оказания стоматологической ортопедической помощи лицам пожилого и старческого возраста// Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – 2012. – № 1. – С.41–44.
2. Леонтьев В.К. Качество стоматологической помощи: системный подход, возможности управления и регуляции. 2013, статья. Availableat: http://www.e-stomatology.ru/publication/.
4. ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 12.03.2014). «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
5. Эрк А.А., Сагин О.В, Суанов А.Н., Бостанджян Г.М. Организация контроля качества стоматологической помощи // Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в ХХI веке». – 2012. – № 1. – С.8-14.
Стоматологическая помощь - вид первичной специализированной медицинской помощи, оказываемой при заболеваниях и повреждениях зубов, челюстей и других органов полости рта и челюстно-лицевой области. Укрепление здоровья населения невозможно без организации одного из наиболее массовых видов медицинской помощи, которым является стоматология . Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата .
Улучшение качества стоматологической помощи населению является как медицинской, так и не менее значимой социальной и экономической проблемой. По мнению В.К. Леонтьева (2013), именно повышение качества работы специалистов, а не увеличение количества приема больных является главным резервом производительности труда стоматолога. Если медицинское значение улучшения качества стоматологического лечения общепонятно - снижение числа осложнений, улучшение состояния полости рта, сохранение здоровья, то социальные и экономические аспекты проблемы менее известны. Они заключаются в уменьшении числа визитов к врачу, снижении числа случаев повторного лечения, повышении производительности работы стоматолога, снижении экономических затрат на каждого больного в расчете на длительный период времени .
Отечественная стоматология прошла большой путь в попытках улучшения качества работы врачей. При этом в основном использовались организационно-управленческие меры в виде введения различных нормативов лечения, качественных показателей и, главное, методов контроля. Леонтьев В.К. (2013) считает, что возможности этого подхода были ограничены, так как контроль обычно носил ведомственный характер и был слабо эффективен, лечение каждого больного проконтролировать было невозможно. Кроме того, качество лечения, независимо от контроля, всегда лежит в пределах эффективности применяемых методов лечения, которые не отличались современностью и новизной.
Введение медицинского страхования привело к организации вневедомственного контроля качества стоматологической помощи страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ОМС). Необходимо признать, что оценка социальных, медицинских и правовых положений, сложившихся в стоматологической практике на современном этапе, диктует необходимость создания организационной структуры, способной обеспечить совершенствование механизма контроля качества стоматологических услуг как для предотвращения, так и для разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями .
Цель исследования. Изучение качества оказания стоматологической помощи в муниципальных стоматологических поликлиниках города Уфы.
Материалы и методы. Было выкопировано 882 карты экспертной оценки качества лечения в поликлинике, заполненные экспертами страховых медицинских компаний. В картах экспертной оценки отражалась следующая информация: пол, возраст больного, период проведенного лечения, диагноз, проведенные диагностические и лечебные мероприятия, оценка качества диагностики и лечения.
Результаты исследования. Среди анализированных карт больных женщины составили 66,3 %, мужчины - 33,7 %. Среди больных наибольшее количество было в возрастных группах 20-29 лет - 24,5 %, 50-59 лет - 19,4 % и 60-69 лет - 14,3 %. Среди обратившихся по поводу лечения кариозных зубов женщин было больше в 2,1 раза, чем мужчин (68,2 % против 31,8 %), по поводу пульпита соответственно в 2,8 раза больше (73,9 % против 26,1 %). Среди женщин превалировала возрастная группа 20-29 лет (39,0 %), 50-59 лет (14,3 % и 60-69 лет (13,3 %). Большинство мужчин оказались в возрастной группе 40-49 лет (28,6 %), 20-29 лет (22,4 %) и 50-59 лет (17,3 %). Обратившиеся по поводу осложненных форм кариеса, таких как пульпит и периодонтит, по возрасту отличались. Так, с пульпитом среди женщин было больше возрастных групп 20-29 лет (25,3 %), 50-59 лет (50-59 %) и 60-69 лет (20,8 %) соответственно. По поводу пульпита большая часть мужчин обратилась в возрасте 50-59 лет (33,3 %), 30-39 лет (29,4 %) и 20-29 лет (19,6 %). Что касается такой формы осложненного кариеса, как периодонтит, среди обратившихся доля возрастной группы 50-59 лет составила 30,6 %, в 30-39 лет - 23,6 %, в 70-79 лет - 23,6 % и 60-69 лет - 11,1 %. Среди женщин на первом месте была возрастная группа 60-69 лет (25,4 %), на втором месте также, как и у мужчин, две возрастные группы - 20-29 и 40-49 лет (по 23,8 % соответственно), на третьем - 50-59 лет (16,2 %).
Изучение структуры обращений по заболеваниям показало, что на первом месте был кариес (36,5 %), на втором - периодонтит (25,6 %), на третьем - пульпит (23,5 %) и на четвертом - пародонтит (14,4 %).
Каждый пациент в течение года может обратиться за стоматологической помощью не только один раз. Чаще всего пациенты боятся и откладывают визит к стоматологу, тем самым накапливая несколько заболеваний зубов и полости рта.
Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию .
Среднее количество страховых случаев по диагнозу кариес было примерно одинаковым у мужчин и женщин (соответственно 3,0 и 3,2), но имелись различия по возрастным группам. Так, среднее количество страховых случаев по кариесу у мужчин в возрастной группе 40-49 лет составило 7,0 случаев, в возрастной группе 18-19 лет - 5,3 и в возрастной группе 20-29 лет - 3,7 страховых случаев. У женщин распределение страховых случаев по кариесу пришлось на более молодые возрастные группы: 5,3 страховых случая в возрасте 18-19 лет, 4,6 - в возрасте 20-29 лет и 4,3 - в возрасте 30-39 лет.
В целом среднее количество страховых случаев по поводу пульпита также было одинаковым как у мужчин, так и у женщин (по 1,5 страховых случая), но также имелись различия по возрастным группам. Так, 5,7 страховых случаев пришлось на женщин в возрасте 70-79 лет, 2,5 случая - на возраст 60-69 лет и 2,1 случая на возраст 20-29 лет. У мужчин среднее количество страховых случаев больше всего в возрасте 30-39 лет - 2,5 случая, в возрасте 40-49 лет - 2,3 случая и в возрасте 20-29 лет - 2,1 случая.
Среднее количество страховых случаев по поводу периодонтита было в 1,7 раза больше среди мужчин по сравнению с женщинами (2,2 и 1,3 страховых случая соответственно). Наибольшее количество страховых случаев по поводу периодонтита у мужчин наблюдалось в возрастной группе 70-79 лет (7,0 страховых случаев), на втором месте были возрастные группы 30-39 и 50-59 лет (по 2,8 случаев), на третьем - возрастная группа 60-69 лет (2,0 случая). В среднем на каждую женщину в возрасте 60-69 лет пришлось по 2,8 страхового случая, в возрасте 40-49 лет - 2,6 случаев и 70-79 лет - по 2,0 страховых случаев (табл.1).
Таблица 1
Распределение страховых случаев по диагнозу в зависимости от пола и возраста
|
Возрастные группы |
Среднее количество страховых случаев |
|||||
|
периодонтит |
||||||
|
80 лет и старше |
||||||
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами страховых медицинских организаций на основе «Медицинской карты стоматологического больного» (ф. 043/у). Данные проведенной экспертизы вносятся экспертами страховых организаций в «Карту экспертной оценки качества лечения в поликлинике». В карте экспертной оценки указывается все посещения пациентов за год.
Анализ показал, что несоответствие диагностических мероприятий стандартам оказания медицинской помощи было в 14,3 % случаев (126 из 882 соответственно), которые включали в себя: несоответствие при лечении кариеса в 36,5 % случаев, при лечении пульпита - 23,5 %, при лечении периодонтита - 25,2 %, при лечении пародонтита - 14,8 % (табл. 2).
Таблица 2
Структура несоответствия диагностических мероприятий
Дефекты заполнения медицинских карт стоматологического больного были следующие: на первом месте - не отмечен исход лечения (55,1 %), на втором месте - не заполнена зубная формула (34,1 %), на третьем - не указана дата обращения пациента за стоматологической помощью (12,7 %), на пятом - не указан зуб, который пролечили (7,0 %), на шестом - не отмечено количество посещений (4,6 %) и на седьмом месте - не указан диагноз (2,4 %). Также были и такие замечания в заключениях эксперта, как недостаточный сбор анамнеза (22,4 % случаев), отсутствие записей об имеющихся хронических заболеваниях (18,5 %), неразборчивость записей (12,2 %), некорректное ведение медицинской документации (5,1 %) (табл. 3).
Таблица 3
Дефекты заполнения медицинских карт стоматологического больного (в %)
|
Дефекты заполнения медицинских карт |
Количество актов |
|
|
в % к итогу |
||
|
Не отмечен исход лечения |
||
|
Не заполнена зубная формула |
||
|
Не указана дата обращения |
||
|
Не указан зуб |
||
|
Не отмечено количество посещений |
||
|
Не указан диагноз |
||
Дефекты при лечебных мероприятиях составили 17,6 % (155 из 882). Из них эксперты выявили следующие несоответствия стандартам: лечение отсутствующего зуба (2,4 %), отсутствие описания рентгенографии (2,0 %), отсутствие проведения контрольной рентгенографии при лечении осложнённых форм кариеса (6,8 %), проведенная некачественная обтурация корневых каналов (8,1 %), отсутствие документа об информированном согласии пациента на лечение (10,1 %), дублирование записей о проведенных мероприятиях ранее (12,2 %) и т. д.
В заключениях эксперта были указаны замечания о завышении количества УЕТ, о недостаточной информации в анамнезе заболевания, с которым пациент обратился за стоматологической помощью, об имеющихся сопутствующих хронических заболеваниях. Недостаточный или формальный сбор анамнеза заболевания и хронических заболеваний не позволяют в полной мере представить полную ситуацию о заболевании, а также могут усугубить или удлинить период лечения, влияют на выбор лекарственных препаратов, с которым необходимо провести эффективное лечение.
Таким образом, анализ карт экспертной оценки качества лечения позволил выявить основной контингент населения, который обращается за стоматологической помощью, дефекты ведения медицинской документации, дефекты проведенных лечебно-диагностических мероприятий, уровень квалификации врачей-стоматологов при оказании стоматологической помощи.
Рецензенты:
Ахмадуллина Х.М., д.м.н., профессор, директор Института психологии и социальной работы академии ВЭГУ, г. Уфа.
Хуснутдинова З.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности ФГБОУ ВПО «Башкирский государственный педагогический университет им. М. Акмуллы», г.Уфа.
Библиографическая ссылка
Фазлиахметова Г.Р. О КАЧЕСТВЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=14060 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Один из видов обязательного страхования – медицинское. Полисы облегчают получение врачебной помощи в любой точке страны, делая медицину доступнее и дешевле. По полису можно посетить врача, полежать в стационаре или пролечиться амбулаторно. Кроме того, страховка дает возможность бесплатно подлечить зубы.
Где и как можно лечить зубы бесплатно
Стоматология, это одна из самых дорогостоящих сфер во всем мире, наша страна не исключение. За визит к стоматологу приходится выкладывать солидные деньги, а лечение зачастую обходится в астрономические суммы. К счастью менее состоятельных граждан, обычный открывает бесплатный доступ к услугам дантиста.
Основные условия
Ежегодно законодательно утверждается Территориальная программа, в рамках которой на государственном уровне гарантирована бесплатная медицинская помощь (в определенном объеме), в том числе и стоматологическая.
Лечить зубы бесплатно можно в учреждениях, работающих в системе ОМС: стоматологических поликлиниках и кабинетах.
Чтобы уточнить, где вам можно посетить стоматолога по , необходимо обратиться в отделение страховой, выдавшей документ.
Чаще всего такие услуги оказывают поликлиники по месту жительства, но действие полиса распространяется на все регионы, независимо от прописки. Прикрепление происходит по месту временного проживания. Экстренную помощь должны оказать независимо от прикрепления.
Перед посещением некоторых организаций может потребоваться предварительное прикрепление: пишется заявление, заверяется, относится в отделение страховой. Многие поликлиники самостоятельно прикрепляют пациентов. В дальнейшем, для приема у врача достаточно иметь действующий полис ОМС, паспорт и (свидетельство пенсионного страхования). Несовершеннолетним детям паспорт заменяет свидетельство о рождении. Если посещение первичное, дополнительно потребуется тетрадь для истории, в стоматологиях они отдельные от общих. Режим работы специалистов и наличие предварительной записи выясняют на месте, в регистратуре или по телефону.
Объем помощи, оказываемой стоматологами по полису
Перечень услуг стоматологии, оказываемых по полису ОМС, тоже прописан в Территориальной программе.
- Прием – осмотр, консультация (для лежачих, непосредственно на дому).
- Лечение заболеваний полости рта: кариеса, пародонтита, пульпита, гингивита, абсцессов.
- Лечение заболеваний слюноотделительных желез.
- Ручная инструментальная чистка зубного камня.
- Оперативные манипуляции на мягких тканях.
- Удаление зубов и инородных тел из зубного канала, элементарная ортодонтия.
- Травматология: вправление вывихов и подвывихов челюсти.
- Физиотерапия, рентгенография.
- Детская стоматология: лечение, ортодонтия (с применением съемной аппаратуры).
Бесплатно не только проводимое лечение, но и некоторые используемые медикаменты и материалы.
- Пломбировочные: фосфат-цементы, стеклоиномерные цементы, силикатные цементы.
- Полировочные пасты.
- Расходные: перевязочные и шовные материалы, рентгеновская пленка, боры.
- Анестетики и антисептики (отечественные).
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Смирнова Людмила Евгеньевна. Роль и место обязательного медицинского страхования в общей структуре оказания стоматологической помощи населению: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.01.14 / Смирнова Людмила Евгеньевна; [Место защиты: ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии"].- Москва, 2010.- 143 с.: ил.
Введение
ГЛАВА 1. Развитие медицинского страхования в России. Обзор литературы . 10
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 40
Результаты собственных исследований
ГЛАВА 3. Анализ законодательной и нормативно-правовой базы медицинского страхования в Российской Федерации 48
ГЛАВА 4. Деятельность стоматологических медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования 56
ГЛАВА 5. Особенности оказания стоматологической медицинской помощи пациентам с различными формами оплаты стоматологических услуг 69
ГЛАВА 6. Информированность граждан о своих правах на бесплатную медицинскую помощь и обеспеченность защиты этих прав 89
Обсуждение полученных результатов исследования 104
Список литературы
Введение к работе
Актуальность темы
Переход к рыночной экономике, трансформировавший все сферы народнохозяйственного комплекса страны, требует адаптации здравоохранения к новым условиям хозяйствования. Реформирование системы здравоохранения является в настоящее время одним из приоритетных направлений развития государства, обязательным условием экономического и культурного роста (Стародубов В.И., Рогожников В.А., Орлова Г.Г., 2002; Чубарова, 2007).
Благодаря внедрению системы обязательного медицинского страхования появился способ целенаправленного аккумулирования и дифференцированного распределения финансовых средств. Результаты многолетнего опыта реформирования системы финансирования здравоохранения требуют научного анализа и определения конкретных мер по коррекции реформ, которым сопутствует постоянный дефицит финансирования учреждений здравоохранения, организационные сбои в системе медицинского обслуживания населения, неэффективное расходование имеющихся скудных средств. Президент России Дмитрий Медведев на совещании по развитию здравоохранения подчеркнул, что обязательное медицинское страхование так и не стало действенным, по его мнению «необходимо принять решения по совершенствованию системы медицинского страхования».
Одной из тенденций в последние годы становится рост доли платных услуг в системе государственного здравоохранения как источника компенсации дефицита бюджетных и страховых средств (Кучеренко В.З., Шейман И.М., 2000; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003). Проведенные в последние годы исследования расходов личных средств населения на медицинскую помощь показывают, что их объем составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги. Формальные и неформальные платежи особенно обременительны для лиц с низкими доходами (Вишневский А. Г. с соавт., 2006).
Критический анализ сложившейся ситуации позволяет выделить ряд основных проблем организации стоматологической помощи, решение которых может привести к возрастанию роли обязательного медицинского страхования в общей структуре оказания стоматологической помощи населению. Прежде всего - это декларативность и неконкретность государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной стоматологической помощью; противоречие между сложившимся порядком взаимоотношений субъектов обязательного медицинского страхования и принципами действующего закона; несовершенство применяемых методик формирования и обоснования стоматологического раздела программы обязательного медицинского страхования; несоответствие тарифов реальным затратам на оказание стоматологической помощи; отсутствие единой системы управления качеством стоматологической помощи (Данилов Е.О., 2000, 2008).
Сложившаяся ситуация обуславливает настоятельную необходимость разработки перспективных моделей организации медицинского обслуживания, в том числе и в стоматологии. Система управления должна распределять ответственность между финансирующей и производящей стороной, защищая интересы населения (Те Е.А., 2002).
Цель исследования: повышение качества и доступности медицинской стоматологической помощи населению в системе обязательного медицинского страхования.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить законодательную и нормативно-правовую базу, регулирующую деятельность стоматологических медицинских организаций в условиях медицинского страхования в Российской Федерации.
2. Изучить путем опроса руководителей деятельность стоматологических медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования и состоятельность данной системы для оказания качественной стоматологической помощи населению.
3. Изучить путем социологического исследования особенности в оказании медицинской стоматологической помощи пациентам при различных формах оплаты стоматологических услуг. Провести сравнительный анализ использования медикаментов, инструментов, материалов и применение методов и технологий, влияющих на качество оказания стоматологической помощи населению при различных формах оплаты стоматологических услуг.
4. Изучить путем социологического исследования уровень информированности граждан о своих правах на бесплатную медицинскую помощь, обеспеченность защиты этих прав и их удовлетворенность объемом и качеством стоматологических услуг в системе обязательного медицинского страхования.
Научная новизна исследования
Впервые проанализирована действующая законодательная и нормативно-правовая база медицинского страхования в Российской Федерации, которая требует незамедлительной коррекции для повышения роли обязательного медицинского страхования.
Впервые по данным анкетирования выявлены особенности в оказании медицинской стоматологической помощи населению с различными формами оплаты стоматологических услуг с позиции поставщика услуг (врачей-стоматологов) и их потребителей (пациентов). Установлено, что по программе обязательного медицинского страхования применяются самые дешевые медикаменты и материалы, соответственно методы и технологии, влияющие на качество оказания стоматологических услуг.
Изучено мнение руководителей стоматологических медицинских организаций, врачей-стоматологов и населения об особенностях функционирования стоматологических организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, и установлено, что необходимо пересмотреть тарифы на стоматологические услуги и их перечень по программе обязательного медицинского страхования.
Впервые изучен уровень информированности населения о своих правах на бесплатную медицинскую помощь и установлено, что лишь половина удовлетворена объемом и качеством оказания стоматологических услуг.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Законодательная и нормативно-правовая база, регулирующая деятельность медицинских учреждений в условиях медицинского страхования в Российской Федерации требует совершенствования.
2. Недостаточность финансовых ресурсов не должна компенсироваться занижением тарифов на стоматологические услуги. В сложных экономических условиях целесообразно сократить объемы бесплатных стоматологических услуг, выбрав приоритетные позиции и оплачивать их в полном объеме за счет средств обязательного медицинского страхования. Концентрация финансовых ресурсов позволит повысить качество оказания стоматологических услуг.
3. Повышение правовой грамотности населения в системе обязательного медицинского страхования способствует развитию цивилизованного рынка медицинских услуг.
Практическая значимость
Внесены предложения в нормативно-правовые документы с целью совершенствования деятельности стоматологических медицинских организаций, которые могут быть использованы при разработке государственных программ по оказанию медицинской стоматологической помощи населению.
Произведен расчет минимальной стоимости одной условной единицы трудоемкости для тарификации стоматологических услуг по программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
На основании полученных данных по изучению основных причин неудовлетворенности населения оказанием медицинской стоматологической помощи, а также уровня информированности население об объемах бесплатной стоматологической помощи, о своих правах и их защите в системе обязательного медицинского страхования даны практические рекомендации, обеспечивающие повышение качества и доступности медицинской стоматологической помощи населению.
Апробация работы
Результаты исследования представлены и обсуждены на XXI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, 2009 г.), на XXII Всероссийском Конгрессе с международным участием «Стоматология XXI» (г. Самара, 2009 г.), на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Серпухов, 2009 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Тобольск, 2009 г.), на XVI Международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (г. Омск, 2010 г.), на областной научно-практической конференции, посвященной 25-летию Курской областной стоматологической поликлиники (г. Курск, 2010 г.), на конференции в ЦНИИС и ЧЛХ «Актуальные вопросы оказания стоматологической помощи населению в системе ОМС» (г. Москва, 2010 г.).
Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании отделов организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации, организационно-методического, терапевтической стоматологии и профилактики ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ООО «Реутовская стоматологическая клиника», «Областная стоматологическая поликлиника» г. Тюмени, включены в программу лекций для студентов V курса стоматологического факультета и в программу лекций и семинаров для врачей-стоматологов на циклах тематического усовершенствования в Тюменской государственной медицинской академии.
Публикации
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 20 рисунками, содержит 28 таблиц. Список литературы включает 146 источников, в том числе 138 отечественных и 8 зарубежных.
Материал и методы исследования
Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII - начале XIX вв., когда на первых капиталистических предприятиях появились кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественники больничных касс. Первое страховое товарищество, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов .
Первый этап включает в себя период с марта 1861 г. по июнь 1903 г., когда был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах -вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы). В 1866 году был принят Закон, предусматривающий создание больниц при фабриках и заводах, согласно которому к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих .
Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.
Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским .
Второй этап продолжался с июня 1903 года по июнь 1912 года. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 году Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий .
Третий этап охватывает небольшой промежуток времени с июня 1912 года по июль 1917 года. В 1912 году III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 года был принят Закон «О страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев», собственно это был закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.
В декабре 1912 года был учрежден Совет по делам страхования, а в январе 1913 года в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 года были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912 года врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах: первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, амбулаторное лечение, родовспоможение, больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.
К 1916 году в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 членов . Такие кассы просуществовали до революции, а после запрета введения государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.
Очень кратковременным можно считать следующий этап - это июль -октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.) .
Пятый этап - это октябрь 1917 года - ноябрь 1921 года Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 года о введении в России "полного социального страхования".
Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению социального страхования на началах полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918 года, которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 года полностью этому соответствовало .
19 февраля 1919 года В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизился уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д. .
Деятельность стоматологических медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования
Проведен системный анализ законодательной и нормативно-правовой базы о медицинском страховании, действующей на территории Российской Федерации. Наиболее значимые из них: - Конституция Российской Федерации (с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправках к Конституции Российской Федерации от 30.12.2008 № 6-ФКЗ и от 30.12.2008 № 7-ФКЗ); - Закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 года №1499-1; - «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1) (с изм.); - «Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан», утвержденные Директором Федерального Фонда обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. №3856/30-3/и, № 5359 (в ред. Приказов ФФОМС от 24.11.2004 № 74, от 10.05.2006 № 55, от 21.03.2007 № 56); - постановление Правительства Российской Федерации «Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи» от 02.10.2009 № 811;
Приказ Федерального фонда ОМС "Об организации контроля объемов и медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" от 26.05.2008 № 111;
Приказ Федерального фонда ОМС "Об утверждении рекомендаций "Об обеспечении информированности граждан о правах при получении медицинской помощи в условиях ОМС" от 8.05.2009 г. №98;
Федеральный закон Российской Федерации "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" от 24.07.2009 г. № 212-ФЗ.
Для проведения социологического исследования нами составлены анкеты для трех целевых групп: руководители, врачи-стоматологи и пациенты СМО (Приложения 1,2,3). Анкеты распространялись в 8 субъектах Российской Федерации, определенных методом случайной выборки (табл.1). Общее количество респондентов - 1000 человек.
Таблица 1 Субъекты Российской Федерации, участвующие в исследовании (абс. числа) п/п Субъекты РФ Респонденты Руководители Врачи-стоматологи Пациенты 1. Рязанская область 17 146 203 2. Липецкая область 11 12 10 3. Ростовская область 50 104 198 4. Республика Татарстан 10 47 50 5. Кировская область 15 24 30 6. Московская область 2 4 4 7. Калужская область 9 12 9 8. Ивановская область 5 8 Всего 119 357 524 Анкетирование проводилось среди 119 руководителей СМО, 357 врачей-стоматологов и 524 пациентов СМО. Для проведения рандомизированного исследования респонденты распределялись по группам случайным образом (специальная процедура рандомизации). Таблица 2 Распределение руководителей стоматологических медицинских организаций по занимаемой должности, стажу работы, наличию квалификационной категории или ученой степени (абс. числа) Ж п/п Занимаемая должность Стаж работы (лет) и наличие квалификационной категории, ученой степени до 4 5-9 10-19 20 и более есть Нет есть нет есть нет есть нет
Среди опрошенных руководителей СМО главные врачи (директора) составляют 47,9%, из них имеют квалификационную категорию или ученую степень 94,7%, заместители главных врачей (директоров) - 52,1%, из них 83,9% имеют квалификационную категорию или ученую степень. Наиболее высок удельный вес среди руководителей лиц со стажем 20 и более лет (37,0%) (табл.2). Из 119 руководителей 9 работают в ОСП, 73 в ГСП, 18 в РСП, 2 в ВСП, 4 в СОМП, 13 в АО, ООО (табл.3).
В возрастном составе руководителей СМО преобладают лица 55 лет и старше 39,5%, 45-54 - 27,7%, 35-44 - 25,2%, моложе 35 лет составляют 7,6%) (рис.1). Большинство руководителей СМО женщины 52,9%, соответственно мужчины составляют 47,1%. Рис.1. Распределение руководителей стоматологических медицинских организаций по возрасту.
Среди 357 специалистов, принявших участие в опросе, 8,7% заведующих отделениями, 88,8% врачей-стоматологов, врачей-интернов 2,5%. Квалификационную категорию имеют 266 респондента (74,5%), из них наибольшее количество приходится на респондентов со стажем работы от 20 и более лет (45,9%). Стаж до 4 лет имеют 12,3%, 5-9 лет 17,1%, 10-19 лет -32,8%о, 20 и более лет 37,8%(табл.4). Таблица 4 Распределение врачей-стоматологов по занимаемой должности, стажу работы и наличию квалификационной категории (абс. числа) 25,6%, 41-50 -19,7%, 51-60 - 14,7%, 61 и старше - 7,2%. Пациентами СМО в 78,1% являются лица в возрасте до 50 лет. По своему образовательному уровню наибольший удельный вес в группе респондентов составляют лица со средним и средним специальным образованием 46,8%, с высшим образованием 41,4%, с неполным высшим 10,1%, меньше всего лиц с начальным образованием 1,7%. Среди госслужащих наибольшее число лиц с высшим образованием 66,7%.
Особенности оказания стоматологической медицинской помощи пациентам с различными формами оплаты стоматологических услуг
Опрос показал, что во всех СМО имеется хотя бы один вид рентгенологического оборудования и врачи-стоматологи при диагностике и лечении используют его по мере необходимости.
Результаты исследования показали, что 64,7% респондентов считает материально-техническое оснащение своего рабочего места достаточным для оказания квалифицированной СП, а 35,3% высказывают неудовлетворенность уровнем оснащения рабочего места. Хотя, высокий процент удовлетворенности вызывает некоторое недоверие, так как необходимые для работы аппараты и оборудование имеются не у каждого врача-стоматолога.
Важным для оказания СП на современном уровне является использование анестетиков. В конце XX столетия на российском рынке появилось множество современных местных анестетиков, расширяющих возможности врача для корректного подхода к обезболиванию у пациентов разных групп. Анестезия новокаином не удовлетворяет врачей-стоматологов, т.к. его использование нецелесообразно из-за многочисленных противопоказаний и осложнений. Во всех СМО имеется ассортимент препаратов для местной анестезии. Для анализа частоты использования различных анестетиков были взяты наиболее широко применяемые в стоматологии: новокаин, лидокаин, ультракаин, септанест.
Новокаин использовали на приеме по бюджету в 37,2%, в т.ч. в ГСП до 45,5%, в РСП до 41,2%, в АО, ООО до 40,0%; у пациентов с полисами ОМС-в 53,8%, в т.ч. в ОСП до 85,7%, в ГСП до35,3%, в РСП до 87,1%, в АО, ООО до 68,2%; у пациентов с полисами ДМС - в 2,0% и только в АО, ООО; на платном приеме в 1,2%, в т.ч. в РСП до 2,3%, в АО, ООО до 4,5%. Новокаин не используют врачи-стоматологи из В СП и СОМП.
Лидокаин использовали на приеме по бюджету в 76,9%, в т.ч. все респонденты в ОСП и СОМП, до 75,0% в ГСП, до 94,1% в РСП, до 37,5% в ВСП, до 80,0% в АО, ООО; у пациентов с полисом ОМС в 89,9%, причем до 76,2% в ОСП, до 88,8% в ГСП, до 98,6% в РСП, все врачи-стоматологи в СОМП, до 81,8% в АО, ООО; у пациентов с полисами ДМС в 30,6% , в т.ч. до 14,3% в ОСП, до 31,3% в ГСП, каждый второй в РСП, до 22,2% в ВСП, каждый в СОМП, до 25,0% в АО, ООО; на платном приеме лидокаин применялся в 11,3%, в т.ч. 7,7% в ОСП, 10,1% в ГСП, 14,0% в РСП, 14,3% в ВСП, 25,0% в СОМП, 11,4% в АО, ООО. При исследовании анкет нами было установлено, что современные анестетики, такие как ультракаин и септанест достаточно часто используются в СМО. Однако их применение на приемах по бюджету и полисом ОМС значительно реже, чем у пациентов с полисом ДМС и пациентов, оплачивающих самостоятельно свое лечение (рис. 5).
Ультракаин использовался на приеме по бюджету в 34,6%, с полисами ОМС 39,9%, с полисами ДМС в 93,9%, на платном приеме 82,8%. Септанест использовался на приеме по бюджету в 12,8%, с полисами ОМС 10,5%, с полисами ДМС в 52,0%, на платном приеме в 46,1%.
Таким образом, из вышеперечисленных данных видно, что новокаин и лидокаин являются наиболее часто используемыми на приемах пациентов, лечение которых осуществляется по бюджету и полису ОМС, а ультракаин и септанест значительно чаще используются у пациентов с полисами ДМС и на платном приеме. Огромный прорыв произошел в области эндодонтического лечения. На рынке появились современные инструменты, приборы, материалы для обтурацйи корневых каналов, что позволяет решить проблему повышения качества эндодонтического лечения.
В результате исследования нами отмечено, что достаточно часто врачи-стоматологи используют К-римеры, К-файлы независимо от формы оплаты СУ: на приеме по бюджету 96,6%, с полисами ОМС 94,0%, с полисами ДМС 85,4%, на платном приеме в 75,0%.
Одними из современных эндодонтических инструментов являются протейперы. Респонденты чаще использовали данные инструменты на платном приеме (38,1%) и у пациентов с полисом ДМС (36,5%). Незначительная доля врачей-стоматологов применяют данный вид эндодонтических инструментов при лечении пациентов по бюджету (8,5%) и полису ОМС (16,2%) (рис.6). Конечно, это связано с тем, что врачи ограничены во времени (талоны рассчитаны на 20-30 минут), инструменты достаточно дорогие, многие не владеют техникой их использования (нежелание повышать профессиональный уровень при отсутствии экономической мотивации).
Применение эндодонтических инструментов на приеме при различных формах оплаты стоматологических услуг. Анализ применения респондентами материалов для временного и постоянного пломбирования корневых каналов Meta pasta, пасты на основе цинка и эвгенола, резорцин-формалиновой пасты и гуттаперчивых штифтов показал дал следующие результаты,
Meta pasta чаще использовалась у пациентов с полисом ДМС (37,5%) и на платном приеме (32,9%). На приеме по бюджету ее применение составило 10,2%, а с полисом ОМС 30,5%.
Пасту на основе цинка и эвгенола достаточно широко применяют во всех СМО при разных формах оплаты СУ. Но наиболее часто на приеме по бюджету (88,1%) и с полисом ОМС (78,6%). С полисом ДМС ее применение составляет 42,7% и на платном приеме в 28,2%.
Информированность граждан о своих правах на бесплатную медицинскую помощь и обеспеченность защиты этих прав
По нашим данным объемом и качеством оказания СУ довольны 53,4% пациента, негативно отозвались 19,5%, затруднились с ответом 27,1%. При сегодняшнем состояние тарифной политики очень сложно врачам-стоматологам бороться за качество СУ, а пациентам быть довольными им. Такого же мнения придерживаются абсолютное большинство авторов . Данные из таблицы 26 демонстрируют различия в оказании СУ пациентам с различными формами их оплаты.
Новокаин и лидокаин являются наиболее часто используемыми на приемах пациентов, лечение которых осуществляется по бюджету и полису ОМС. Современные анестетики ультракаин и септанест используются у пациентов с полисами ДМС и на платном приеме. Также на приемах по бюджету и с полисом ОМС преобладают такие методики, как пломбирование каналов одной пастой и резорцин-формалиновый метод, хотя они не гарантируют их полноценной обтурации. Для достижения желаемого результата, по мнению Боровского Е. В., Макеевой И.М., Новикова В. С. и Соколинской Е.Г., необходимо использовать комбинацию твердеющих и первичнотвердых пломбировочных материалов . В 80-х годах была доказана цитотоксичность, мутагенность и карцерогенность формокрезола и формальдегида в эксперименте (Levis В.В., Chestner S.B., 1981). В то же время на приемах с полисом ДМС и на платном приеме главенствующим является метод латеральной конденсации гуттаперчи .
Как отмечают многие авторы, при всем желании врачи-стоматологи не могут использовать современные технологии на приемах по ОМС, т.к. в тарифах заложены самые дешевые медикаменты и материалы . Результаты нашего исследования подтверждают необходимость пересмотра тарифов на СУ и их перечень по Программе ОМС (табл. 27).
Уровень информированности застрахованных о механизмах правовой защиты выше, чем о правах в области здоровья, при этом 60% пациентов считают, что осведомлены о том, какие организации и структуры должны защищать их права в этой сфере. В случае нарушения своих прав, они обращались или будут обращаться в 64,1% в органы управления здравоохранением, в 35,7% - в страховые медицинские организации и в 24,2% -в общества защиты прав потребителей. Территориальный фонд ОМС и его филиалы, страховые медицинские организации практически не были названы в качестве «защитников», хотя именно последние согласно ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» обязаны «защищать интересы застрахованных».
В российском обществе в практике ОМС проходят сложные процессы информационного насыщения населения в системе правового регулирования взаимодействий «пациент - медицинский работник», «пациент - страховая медицинская организация». Низкая степень информированности граждан о своих ключевых правах в сфере охраны здоровья выступает тормозом развития цивилизованного рынка медицинских услуг; правовой нигилизм, патерналистский тип отношений в системе здравоохранения снижают эффективность реформирования современного общества, а зачастую, и небезопасны для жизни и здоровья его граждан . Мы выяснили, что основными источниками информации о правах пациентов в системе ОМС в 254 случаях являются средства массовой информации (30,2%). На втором месте - информация, размещенная в СМО, в 228 случаях (27,1%). От медицинских работников пациенты получают информацию в 178 случаях (21,1%), от знакомых в 91 (10,8%), от представителей страховых компаний в 80 (9,5%) и от работодателя в 11 случаях (1,3%). Информированность пациентов об объемах стоматологической медицинской помощи в рамках программы ОМС составляет 65%.
Переход к рыночной экономике требует адаптации здравоохранения к новым условиям хозяйствования. Благодаря внедрению системы ОМС появился способ целенаправленного аккумулирования и дифференцированного распределения финансовых средств.
На сегодняшний день острейшей проблемой является постоянный дефицит финансирования СМО, организационные сбои в системе медицинского обслуживания населения, неэффективное расходование имеющихся скудных средств. По результатам наших исследований удельный вес бюджетного финансирования составляет 40,3%, наибольшую долю в финансировании СМО составляют средства ОМС, ДМС и платные услуги (84,0%) и 74,8% соответственно). Больше половины пациентов (57,4%) готовы оплачивать стоматологические услуги, надеясь на более высокое их качество. По мнению экспертов, главной причиной роста рынка платных медицинских услуг является ненадлежащее качество бесплатной медицинской помощи.
В условиях хронического и неадекватного обеспечения программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной СП, на наш взгляд, необходимо выбрать приоритетные направления, которые могли бы в полном объеме оплачиваться за счет средств бюджетов и за счет средств ОМС (например, профилактика стоматологических заболеваний, неотложные стоматологические состояния, лечение кариеса) на современном уровне с использованием новейших технологий. Мнения респондентов об источниках финансирования СМО неоднозначны, особенно в вопросе об оплате лечения осложнений кариеса и удаления зубов за счет личных средств граждан, но при этом отметив на возможность реализации данного проекта в будущем, обратив особое внимание на необходимость развития профилактической направленности стоматологической службы (табл.28).